In
ostetricia si definisce
parto l'espulsione spontanea o l'estrazione strumentale del
feto e degli annessi fetali dall'
utero materno.
Il termine può riferirsi sia all'
uomo come alle altre specie di
mammiferi.
Il parto nella specie umana
Neonato subito dopo il parto
Il parto può distinguersi in "eutocico" o "fisiologico" se avviene spontaneamente, oppure in "distocico" o "non fisiologico" se, in seguito a complicazioni, è necessario l'intervento medico.
A seconda del momento della
gestazione in cui si verifica, il parto viene detto:
- Abortivo: prima della 22ª settimana (in passato il termine era 25 settimane + 5 giorni);
- Parto pretermine: prima dell'inizio della 37ª settimana;
- A termine: tra l'inizio della 37° e la fine della 41ª settimana (41 + 6 giorni);
- Post-termine: dall'inizio della 42ª settimana.
In relazione alla gravidanza post-termine, nella pratica clinica, se le contrazioni non iniziano spontaneamente, l'induzione del parto viene proposta in genere già a partire da 41 settimane + 1 giorno. Questo perché numerosi studi hanno evidenziato un aumento della mortalità e morbilità neonatale dopo le 41 settimane.
Il calcolo dell'epoca gestazionale va eseguito partendo dal 1º giorno dell'ultima mestruazione (a tale scopo risulta utile un regolo ostetrico) oppure con l'ausilio dell'
ecografia mediante la misurazione della biometria fetale (I trimestre, Lunghezza Vertice Sacro).
La nascita naturale
A scopo puramente didattico, il parto può essere suddiviso in 4 fasi:
- Fase prodromica (latente)
- Fase dilatante
- Fase espulsiva
- Secondamento
Le prime due fasi costituiscono il
travaglio che inizia con forti e regolari contrazioni uterine accompagnate da modificazioni a carico della cervice (assottigliamento e
dilatazione).
Fase prodromica
È caratterizzata dalla presenza di
contrazioni dell'utero a carattere inizialmente irregolare ma con una certa tendenza alla regolarizzazione con il passare delle ore. Queste contrazioni sono diverse dalle contrazioni valide che identificano l'inizio del travaglio ma sono definite di Braxton Hicks. La frequenza e la durata di tali contrazioni varia a livello individuale. La donna avverte il dolore a livello della zona sovrapubica. Inoltre può verificarsi l'espulsione del cosiddetto "tappo mucoso", assieme a piccole striature di sangue dovute alle iniziali modificazioni della cervice uterina.
L'inizio del travaglio può avvenire improvvisamente o gradualmente, e viene definito come regolare attività uterina in presenza di dilatazione della cervice.
La durata di questa fase è molto variabile (anche in base a quando si stabilisce l'inizio); in genere dura circa 5-6 ore nelle nullipare e anche meno nelle pluripare.
Fase dilatante
Le contrazioni diventano regolari (una ogni 3-4 minuti) e in genere aumenta la loro durata (30-40 secondi) e l'intensità.
Durante una contrazione i muscoli lunghi dell'utero si contraggono, dall'alto verso il basso, fino alla fine. Quando la contrazione finisce, i muscoli si rilassano e diventano più corti di quanto erano all'inizio della contrazione stessa. Ciò alza la cervice al livello della testa del bambino. Ogni contrazione dilata la cervice fino alla sua completa dilatazione, che spesso può raggiungere 10 e più centimetri di diametro.
Questa fase termina con il raggiungimento della dilatazione completa della cervice uterina, quando spesso avviene la rottura spontanea delle membrane amniotiche ("rottura delle acque"). Tuttavia quest'ultima può presentarsi spontaneamente anche prima della dilatazione completa (rottura precoce delle membrane) e addirittura anche prima dell'inizio del travaglio di parto (rottura pretravaglio delle membrane o PROM). Il dolore interessa maggiormente la zona lombosacrale. Questa fase dura circa 4-5 ore nelle nullipare e 2 ore nelle pluripare ma anche qui la variabilità da caso a caso può essere molto ampia.
Fase espulsiva [modifica]
Inizia quando la dilatazione è completa. In essa si svolgono i principali fenomeni meccanici del parto ovvero tutti quei movimenti e quelle rotazioni che il feto deve compiere all'interno del canale del parto per poter nascere. Le contrazioni del
miometrio sono favorite dall'ormone
ossitocina, che viene prodotto dall'
ipotalamo e secreto delle strutture capillari che perfondono la
neuroipofisi. La secrezione di ossitocina viene stimolata dai segnali nervosi periferici che hanno origine in seguito alla dilatazione dell'utero. La durata è di un'ora nelle nullipare e circa 20-30 minuti nelle pluripare. In questo casi il medico e l'ostetrica sono molto più fiscali nel dover rispettare il tempo massimo di 1 ora dal momento della dilatazione completa. Tuttavia non tutte le donne sono uguali quindi anche in questo caso si valuta l'intero quadro clinico piuttosto che guardare soltanto l'orologio.
Inizia subito dopo l'espulsione del feto dall'utero materno e termina con l'espulsione degli annessi fetali (placenta, cordone, membrane amniocoriali). Di solito la placenta viene espulsa entro 20-30 minuti dall'espulsione del feto. Il limite fisiologico è di un'ora, poi si interviene con la rimozione manuale della placenta eseguita in anestesia generale (secondamento manuale).
Fase Post-partum
Inizia subito dopo l'espulsione degli annessi fetali e termina 2 ore dopo. Essa non appartiene alle fasi del parto ed è invece la prima fase del
puerperio. Tuttavia è bene menzionarla in quest'ambito poiché le principali complicanze correlate al parto (in particolare quelle di tipo emorragico) si verificano in queste prime 2 ore. L'ostetrica controllerà la regolarità dei parametri vitali, quali la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca, assieme alla perdita ematica. Questa fase è importante anche dal punto di vista medico legale: in Italia, per legge, chi ha assistito al parto deve controllare la paziente per queste 2 ore: controllo generale, perdite di sangue, contrazione e retrazione dell'utero.
Qualora si verifichino significativi rischi medici nel continuare la gravidanza, potrebbe essere necessaria l'induzione della nascita. Dal momento che questa pratica comporta alcuni rischi, viene effettuata soltanto se il bambino o la madre sono in pericolo a causa della gravidanza prolungata. Spesso una gestazione di 42 settimane senza travaglio spontaneo viene usata come indicatore per praticare un'induzione di nascita, sebbene non siano dimostrate conseguenze effettive quando il travaglio viene indotto nelle gravidanze post-termine. Il travaglio indotto aumenta il rischio di ricorso al taglio cesareo e di rottura uterina nelle mamme che fossero già state sottoposte a taglio cesareo.
Seconda fase: il parto
Nella seconda fase del travaglio, il bambino viene espulso dall'utero attraverso la vagina sia attraverso contrazioni uterine, sia tramite gli sforzi da parte della madre, che "spinge". Molte donne dicono che questa spinta provochi una sensazione simile allo sforzo che si fa defecando. L'imminenza del momento del parto può essere valutata basandosi su una scala che misura la dilatazione della cervice, ossia sul cosiddetto
Malinas score.
Un neonato col cordone ombelicale pronto per essere tagliato
Di solito il bambino nasce presentando per prima la testa. In alcuni casi però il bambino si presenta "podalico", nel senso che presenta prima le natiche o i piedi. I bambini in posizione podalica possono essere partoriti dalla vagina con l'aiuto di una ostetrica, anche se in alcune zone può risultare difficile trovare personale con esperienza e qualificato. Ci sono molti tipi di presentazione podalica, ma il più comune è quello in cui le natiche del bambino vengono espulse per prime e le gambe sono piegate sotto il corpo del bambino, con le ginocchia piegate e i piedi vicino alle natiche (full or breech). Simile al caso sopra citato è quello in cui le gambe del bambino sono stese e vicine alle sue orecchie, mentre in altri casi una o entrambe le gambe stese si presentano per prime. Un raro caso di presentazione è quello disteso lateralmente. Qui il bambino giace di fianco all'interno dell'utero e una mano o un gomito sono entrati per primi nel canale del parto. Anche se spesso i bambini che si presentano trasversalmente possono cambiare posizione, ciò non si verifica sempre, e in tal caso un taglio cesario diventa necessario.
Dolori del parto
La quantità di dolore sofferto durante il parto varia in maniera notevole da donna a donna. Per alcune il dolore è intenso ed agonico, mentre altre provano poco o nessun dolore. Molti sono i fattori che influenzano la percezione del dolore: la paura, la quantità di parti precedenti, la presentazione del feto, alcune idee culturali sul parto, la posizione in cui si partorisce, il sostegno ricevuto durante il travaglio, i livelli di beta-endorfina e la soglia di dolore naturale peculiare alla gestante. Le contrazioni uterine, sempre intense durante il parto, vengono percepite generalmente come dolorose, anche se il grado di dolore varia da donna a donna e ci sono addirittura alcune persone che trovano piacevoli queste sensazioni.
Controllo del dolore con strategie non mediche
Il corpo umano possiede dei sistemi per controllare il dolore del travaglio e del parto attraverso la secrezione di beta-endorfine. Come
oppiaceo naturale, prodotto dal cervello, la
beta-endorfina ha proprietà simili alla
pethidine, alla morfina, ed all'
eroina, ed è stato dimostrato che agiscono sugli stessi recettori del cervello.
[1] Come l'
ossitocina, la beta-endorfina è secreta dalla ghiandola pituitaria, e sono presenti alti livelli durante il sesso, la gravidanza, il parto, e l'
allattamento. Questo ormone può indurre sensazioni di piacere ed euforia durante il parto.
Per alleviare le sensazioni dolorose del travaglio e del parto è possibile ricevere aiuto da una qualche preparazione psicologica, educazione, massaggio, ipnosi, terapia idrica in una vasca o doccia. Ad alcune donne piace avere qualcuno che le fornisca sostegno durante il travaglio e il
secondamento: spesso componenti di sesso femminile della famiglia come la madre, la sorella, una cara amica, il padre del bambino, un partner oppure un professionista addestrato (
doula,
levatrice,
ostetrica). Alcune donne, avendone la possibilità, preferiscono partorire inginocchiate oppure sedute per poter spingere più efficacemente durante la seconda fase del parto, in modo che la gravità fornisca il suo aiuto favorendo la discesa del bambino attraverso il canale del parto.
Parto in acqua
È in continuo aumento il numero di donne che effettuano il
parto in acqua, che viene scelto come opzione per avere sollievo durante il travaglio e la nascita. Molte ricerche hanno dimostrato che il parto in acqua non soltanto è sicuro per la madre ed il bambino, ma in molti casi vi è una riduzione nella necessità di ulteriore analgesia ed un maggiore tasso di nascita di bambini "senza danni"
Controllo medico del dolore da parto
Alcune donne pensano che l'affidarsi ai farmaci analgesici sia innaturale, o si preoccupano che possa danneggiare il neonato in qualche modo, ma nonostante questo si preoccupano del travaglio del parto. Il metodo adottato comunemente per il controllo medico del dolore da parto, è la
partoanalgesia o analgesia peridurale (chiamata anche epidurale), che agisce riducendo i dolori associati alle contrazioni e all'espulsione del feto. La partoanalgesia si ottiene inserendo una piccola cannula pieghevole (o "caterino") negli spazi intervetebrali della porzione lombare della
spina dorsale; questa metodica prevede l'utilizzo di aghi appositi e di una blanda anestesia locale che elimina il dolore durante la manovra. Una volta inserito, il cateterino viene lasciato in sede, consentendo al personale medico di somministrare
analgesici senza ripetere la manovra.
